Болезнь крона (терминальный илеит, гранулематозный энтерит)
Первое подробное описание терминального илеита было сделано в 1932 г. Кроном, Гинзбургом и Оппенгеймером. Авторы привели 14 случаев гранулематозного поражения конечного отдела тонкой кишки. В дальнейшем аналогичные изменения обнаруживались различными исследователями практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, от ротовой полости до анального отверстия (Dunne et al., 1976; Spark, 1976). В этой связи предложено выделять три формы болезни Крона: тотальную, стриктуирующую и дистальную — с изолированным поражением прямой кишки (Lockart-Mummery, Morson, 1960). Описаны изолированные формы заболевания с локализацией гранулем в ротовой полости, диффузным поражением толстой кишки, но большинство авторов склонны считать, что наиболее частой и первичной областью вовлечения в процесс является илеоцекальный отдел кишечника.
Заболевание может протекать остро, но чаще имеет место хронический процесс. В острых случаях болезнь Крона нередко выступает под маской острого аппендицита; пациенты подвергаются аппендэктомии или резекции пораженного участка кишки, что ухудшает прогноз. Хроническая форма болезни Крона проявляется весьма полиморфной клиникой, что позволило выделить воспалительно-язвенную, стенозирующую, воспалительно-туморозную и фистулизирующую формы (Маржатка, 1967). Наиболее постоянными признаками при хроническом течении заболевания являются синдром нарушения всасывания в тонкой кишке и хроническая железодефицитная анемия. Интермиттирующие боли в эпигастральной области, диспепсические нарушения, диаррея и кишечные кровотечения также характерны для болезни Крона. Нередко развивается картина кишечной непроходимости. Могут возникать перфорации язв, появляться наружные свищи, а также патологические соустья с соседними органами (влагалище, мочеточники и др.).
Внекишечные симптомы болезни Крона разнообразны, они отражают системный характер поражения, протекающего с резким извращением иммунной реактивности больного. Весьма распространены поражения кожи и ее придатков (дерматиты, пиодермия), мышц (миозиты, миопатии), костей и суставов (артралгии, артриты, анкилозирующий спондилоартрит). Все проявления условно делят на непосредственно связанные с гранулематозным илеитом и сопутствующие. Болезнь Крона нередко сочетается с коллагенезами, особенно с ревматоидным артритом и узловатой эритемой. На прогнозе основного заболевания существенно отражается степень изменений в печени, что обусловлено нарушениями белкового и жирового обменов, а также бактеремией. Ввиду полиморфизма клинических проявлений дифференциальная диагностика болезни Крона исключительно трудна и в первую очередь должна проводиться с неспецифическим язвенным колитом, туберкулезом, лимфогранулематозом, лимфомой, периодической болезнью, раком илеоцекального отдела толстой кишки (Левина и др., 1978).
Изучение иммунологических нарушений при болезни Крона представляет несомненный интерес, который объясняется прерывистостью и множественностью очагов поражения желудочно-кишечного тракта, трансмуральным поражением кишечной стенки, токсико-аллергическими осложнениями, сезонными обострениями и эффективностью иммунодепрессивной терапии (Левитан и др., 1979). Наиболее постоянными морфологическими признаками болезни считаются саркоидные гранулемы, удлиненные язвы, трещины, округлые складки слизистой оболочки в виде булыжной мостовой.
Успехи современной иммунологии в значительной степени способствовали углублению понимания патогенеза болезни Крона и обоснованию сравнительно эффективных методов ее консервативного лечения. Кишечный гранулематоз клинически и эпидемиологически имеет много общего с язвенным колитом, от которого он отличается, однако, морфологическими и, нередко, топографическими признаками. Иммунные сдвиги при болезни Крона менее выраженные и определенные, чем при язвенном колите. Они не дают достаточно доказательств «за» или «против» однородности этих заболеваний (Паппо, 1977).
Толчком к изучению иммунных нарушений при болезни Крона послужило обнаружение специфичных антител (Lagerczantz et al., 1963), которые выявляются приблизительно с той же частотой, как и при неспецифическом язвенном колите (Thayer et al., 1968). У пациентов с болезнью Крона так же, как и у больных язвенным колитом, определяются фиксированные в слизистой оболочке толстой кишки антитела против бактериальных антигенов (Kizsner, 1978). С помощью реакции флюоресценции с антигеном стерильной ткани толстой кишки крысы у 54 % пациентов с болезнью Крона были обнаружены антитела в высоких титрах (Lagercrantz et al., 1971). Выявляемые антитела реагируют и на антигены Е. coli 0.14, что подтверждает наличие при болезни Крона, так же как и при язвенном колите, перекрестно реагирующих антител. В литературе отсутствуют сведения об обнаружении при болезни Крона антител к обкладочным клеткам желудка, тиреоглобулину, а также антиядерных факторов. Отмечены антитела к пищевым белкам — к казеину и лактоглобулину (Паппо, 1977).
Интересен тот факт, что фиксированные в слизистой оболочке кишки антитела реагируют только с определенными анаэробами фекальной флоры, тогда как сывороточные антитела того же пациента активны по отношению к фекальным аэробам. Остается открытым тривиальный вопрос о биологическом предназначении обнаруживаемых антител: являются антитела причиной, следствием или только свидетельством нарушения иммунного статуса. Обнаружение болезни Крона у пациента с агаммаглобулинемией типа Брутона свидетельствует о ведущем значении в развитии регионарного энтерита клеточных механизмов иммунитета, которые при данном иммунодефиците остаются интактными. Высказываются мнения о наличии при болезни Крона недостаточности продукции IgA, включая секреторный тип (Sailer et al., 1976; Auer et al., 1978). Встречаются указания о нормальном или повышенном содержании IgG и IgM, что можно объяснить потерей глобулинов на уровне слизистой оболочки кишечника или повышенным их метаболизмом.
При болезни Крона в слизистой оболочке толстой кишки определяется увеличение числа плазмоцитов, продуцирующих IgD и IgE (ODonoghue, Parveen, 1979 — цит. по: Стоев и др., 1980). Увеличение локальной секреции IgD и IgE сопровождалось тканевой эозинофилией, что свидетельствует об активации в кишечнике при болезни Крона аллергических реакций. Повышение местной продукции IgE и IgD при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона коррелирует с тканевой эозинофилией в собственной пластине кишки и свидетельствует, по-видимому, о повышении аллергических реакций в результате поступления большого количества аллергенов через деструктивно измененный эпителий (Новикова и др., 1982).
Больные, имеющие высокое содержание сывороточных Iglg, лучше поддаются консервативному лечению. Это наблюдение позволяет расценивать резкое снижение сывороточных Iglg как одно из показаний к оперативному лечению пациентов с болезнью Крона (Auer et al., 1978). Локальное поражение слизистой оболочки кишки при болезни Крона, вероятно, объясняется препятствующим генерализации процесса действием местной иммунной системы желудочно-кишечного тракта. Развивающиеся при регионарном энтерите саркоидные гранулемы — не что иное, как лимфоклеточная реакция на внедрившиеся в слизистую оболочку кишечника антигены (Whorwell et al., 1976), либо ответ на осажденные в слизистой иммунные комплексы (Watson, 1972; Meurot et al., 1978). С фиксацией в капиллярах иммунных комплексов связывают развитие характерных для заболевания генерализованных васкулитов.
В опытах с введением мышам гомогенатов тонкой кишки или лимфатических узлов, взятых у пациентов с болезнью Крона, удается получить типичные гранулемы. Получены отрицательные данные о торможении миграции лимфоцитов крови в присутствии антигена тонкой кишки (Watson, 1972). Результаты этой реакции с экстрактами из толстой кишки оказались положительными, а выраженность реакции прямо коррелировала со степенью активности процесса (Williams et al., 1975). Реакция БТЛ с ФГА при болезни Крона снижена как в лимфоцитах периферической крови, так и в клетках мезентериальных узлов. При исследовании БТЛ с pock-weed mitogen реакция, как правило, сохранялась (Brown et al., 1970).
Литературные данные в отношении кожных тестов с туберкулином и динитрохлорбензолом противоречивы. По данным одних исследователей эти реакции при болезни Крона угнетены, по данным других — не отличаются от таковых у здоровых. Определение у больных абсолютного количества лимфоцитов в крови показало уменьшенное содержание Т- и повышенное или нормальное количество В-клеток (Auer et al., 1978, 1979). При исследовании цитотоксичности лимфоцитов периферической крови у лиц с болезнью Крона реакция была положительной по отношению к эпителиальным клеткам ободочной кишки и отсутствовала к клеткам желудка, печени и почек (Паппо, 1977). Высказано предположение, что при болезни Крона развивается угнетение активности Т-лимфоцитов, не коррелирующее с выраженностью заболевания (Fiasse et al., 1978).
Несмотря на сложность трактовки порою противоречивых сведений об иммунологическом статусе при регионарном энтерите, именно иммуноморфологические исследования позволили обосновать патогенетическую активную терапию при этом серьезном, прогностически неблагоприятном заболевании. Не останавливаясь подробно на вопросе лечения, следует подчеркнуть, что современная терапия пациентов с болезнью Крона должна включать антибактериальные, кортикостероидные препараты, по показаниям — другие иммунодепрессанты, а также разнообразный арсенал симптоматических средств: противовоспалительные, кровезамещающие, психотропные и другие.
«Иммунология желудочно-кишечного тракта»,
П.М.Сапроненков
